Untitled Document

Zamów Serwis RTV przez internet!

Zalecamy wypełnienie wszystkich pól, lecz pola oznaczone gwiazdką ( * ) muszą być wypełnione!

Imię: *
Nazwisko: *
Ulica: *
Numer domu: *
Numer mieszkania:
Miejscowość: *
Telefon stacjonarny:
Telefon komórkowy:
E-mail: *
Marka telewizoru: *
Wielkość ekranu w calach: *
Wiek telewizora:
Objawy uszkodzenia: *
Sugerowana data przyjazdu: * Data (rrrr-mm-dd) / (dziś)
Sugerowana godzina przyjazdu: *
Preferowany kontakt: *

Akceptuję Regulamin i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z postanowieniami Regulaminu